2024年，在区委、区政府坚强领导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记关于全面深化改革的重要论述以及考察江西重要讲话精神，坚决执行区委、区政府的各项决策部署，持续优化多层次医疗保障体系，提升经办服务水平，强化基金监管，减轻群众就医负担，群众的医保获得感、幸福感、安全感有效提升。现将今年以来工作情况及明年工作打算报告如下：

一、2024年工作总结

(一)抓政策待遇落实，群众就医更有保障

一是实现基本医保“应保尽保”。2024年，全区基本医疗保险参保人数125240人，其中：城镇职工参保人数26907人，城乡居民参保人数98333人。参保目标完成率100%，参保率持续稳定在95%以上。二是实现医保基金“应收尽收”。医疗保险基金征缴总额21208.33万元，其中：城镇职工基本医疗保险14562.09万元；城乡居民基本医疗保险3744.85万元；机关事业单位补充医疗保险2901.39万元。三是实现医保基金“应付尽付”。医疗保险基金支出总额23173.51万元，其中：城镇职工基本医疗保险13953.84万元；城乡居民基本医疗保险8064.19万元；机关事业单位补充医疗保险1155.48万元。

（二）抓保障体系建设，困难群体更有“医靠”

一是精准实施分类资助。截至12月底，资助特困供养、低保人口、重点优抚、重度残疾等困难群体参加城乡居民基本医疗保险7868人，资助金额283.41万元，困难群体参保率100%；二是落实最低生活保障等人员医疗保障待遇。2024年财政为1805名低保对象资助交纳保费，医疗救助待遇支付金额609.66万元；重症精神病等重大疾病免费救治政策，2024年全区城镇困难群众享受免费血液透析5711人次，医疗费用共计224.5万元。三是探索构建多层次医疗保障体系。在享受基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后，力促区慈善会对全区2000名医疗救助对象捐赠“青云暖心保”，捐赠金额25.6万元，有力提升全区医疗救助保障水平。

（三）抓医保基金安全，行风建设更加清明

聚焦欺诈骗保突出问题专项整治，结合开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，切实维护医保基金安全。一是强化宣传培训，加大社会监督。多种渠道广泛宣传医保基金监管政策法规，定期发布监管动态和典型案例，充分调动社会力量参与监督的积极性，发挥社会监督员作用，在平博888 政府官网上设置专栏公布投诉举报电话，积极鼓励和支持群众及社会各界参与医保基金监督，营造全区上下齐抓共管的良好氛围；针对辖区定点医药机构，采取以会代训的形式，开展多场政策宣传培训，深入解读医保领域欺诈骗保相关法律法规，指导各定点医药机构自觉规范医疗服务行为，依法依规开展医保业务。二是压实主体责任，督促自查自纠。主动下沉到各医药机构，指导自查自纠工作，要求辖区各定点医药机构对标对表专项整治自查自纠工作的通知要求，压实基金使用主体责任，主动发现问题并及时整改。同时充分运用智能监管审核系统查找问题漏洞，制定整改措施，建立整改台账，落实整改责任，立查立行立改。截至目前，共125家定点医药机构自查自纠形成问题清单，涉及违规使用医保基金已全部退回到位。三是强化部门联动，形成工作合力。增强部门协同作用，强化部门间数据共享运用，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作，充分发挥医保、财政、卫生健康等部门专业知识与公安机关技术侦查的联合优势，开展现场检查，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。截至目前，共查处75家定点医药机构，涉及违规使用医保基金已全部追回，行政处罚11家，取消医保服务协议1家，移送公安部门线索1例，移送卫健部门线索8例，移送市管部门线索1例。

（四）抓经办服务提升，群众办事更加便捷

一是政策入户宣传“零距离”。推进各项政策落地，把群众关注的职工医保门诊共济、异地就医等最新政策及时准确宣传解读；开展专题培训，同时拓宽宣传渠道，利用微信公众号、QQ群、微信群进行“一对多”政策解答；积极主动上门服务，发放宣传手册、海报等，组建政策宣讲小组开展进学校、进企业、进社区（村）、进‘两定机构’、进基层网格“五进”宣传活动。累计开展42场宣讲活动，解答群众咨询1万余人次，发放宣传品及宣传折页3万余份，发送参保提醒短信4.7万余条，入户宣传0.5万余家。二是高频事项下沉“帮代办”。扎实推动“高效办成一件事”，将17项医保服务事项下沉到街道（镇、集聚区）社区（村），构建“15分钟医保服务圈”；建立帮办代办机制，满足群众随时都能“办到事、办好事”。三是业务经办服务“不打烊”。拓宽服务渠道，积极推进“不见面”办理，通过微信公众号、电话热线等方式推进医保服务“网上办”“掌上办”，让群众少跑腿，全面推行延时错时服务，实现医保服务全年“不打烊”。2024年，总办件量49271件，其中线上34811件，线下14460件，电话办件量12706，错时延时服务1037人次。

二、存在的问题和不足

（一）居民参保征缴压力较大。受经济下行压力、居民收入、人口外流、居民个人缴费标准提高等因素影响，群众参保积极性降低，家庭成员选择性参保和断保情况突出，2024年城乡居民参保征缴扩面压力明显增大。

（二）基金监管还有短板弱项。职工门诊统筹、门诊慢特病报销等配套政策还不够完善，定点医药机构违规问题仍存在，影响了基金运行安全，而县区级医保部门无信息平台数据调取权限，提取分析医疗费用数据存在困难，实施大数据智能监管还有短板。

三、2025年工作打算

（一）持续落实医疗保障待遇

一是强化参保扩面。实施全民参保计划，加强宣传引导，提高政策知晓度和参保积极性，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。二是提升保障水平。扩大生育保险覆盖面，落实积极生育支持措施；推进药品耗材集中带量采购及扩大医保个人账户共济范围‌；促进三重制度互补衔接，夯实医疗救助托底保障功能，实行医疗救助对象资助参保“即申即享”；优化异地就医经办服务，化解群众异地就医难题。

（二）保持打击欺诈骗保高压态势

一是强化智能监管。发挥智能监管作用，加强重点领域监管；顺应支付方式改革，完善监管手段，精准识别靶向监管；利用职能监管规则嵌入实现监管事前提醒；推进药品追溯码应用，促进医疗、医保、医药协同发展治理。二是强化信用监管。推进信用承诺机制，加强事中事后监管；推进落实医保支付资格管理制度，提高监管精准性和震慑力。三是加大打击力度。增强部门协同，加强数据共享，加强“行刑衔接”“行纪衔接”，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治；畅通举报投诉渠道，加大曝光力度，提升社会监督效果。

（三）持续提升经办服务水平

‌一是持续推进“高效办成一件事”。健全经办管理服务体系，持续推进医保领域新生儿出生一件事、生育保险报销等“高效办成一件事”医保事项。二是推进医保经办全流程数字化服务。提高医保政务服务事项线上可办率，推进医保码、移动支付，加强异地就医直接结算，推动落实扩大跨省直接结算病种范围，提供“网上办”“掌上办”服务。